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发布日期：2025-06-07 17:54    点击次数：181

*仅供医学专科东谈主士阅读参考

GLP-1RA的心-肾-代谢概述获益使其成为CKM患者惩办的优选药物之一

胰高血糖素样肽-1受体容或剂（GLP-1RA）类药物是东谈主胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的同样物，主要通过GLP-1受体产生作用。GLP-1受体在胰腺、腹黑、肾脏、血管、胃肠谈、肝脏和核心神经系统等组织器官中大齐抒发，决定了GLP-1RA作用的种种性[1]。除了已被熟知的降糖、减重等改善代谢的机制之外，也已有多项商榷确认了GLP-1RA的腹黑及肾脏保护机制[2-4]。

从领先上市于今，多种GLP-1RA类药物已在2型糖尿病（T2D）归拢疾病（CVD）或心血管（CV）高危成分东谈主群中开展心血管结局商榷（CVOT）。2021年，一项纳入8个CVOT的聚合分析确认GLP-1RA可显赫裁汰患者主要心血管不良事件（MACE）风险达14%[风险比（HR）=0.86，95%置信区间（CI） 0.79–0.94，P=0.006]，裁汰复合肾脏事件风险达17%（HR=0.83，95%CI 0.73–0.94，P=0.012）[5]。基于此，在《2023年欧洲腹黑病学会（ESC）糖尿病患者心血管疾病惩办指南》中也已保举具有CV获益的GLP-1RA用于T2D归拢动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者以裁汰CV事件风险，无论基线/方向糖化血红卵白（HbA1c）水平，也无论归拢降糖药物使用情况（I，A）[6]。

刚刚已毕的好意思国腹黑病协会（AHA）大会中，一项信得过世界商榷探索了ASCVD归拢T2D患者合手续使用GLP-1RA诊治对2点MACE[2-P MACE，至初次卒中或心肌梗死（MI）的时刻]的影响[7]。该商榷是一项基于Optum商榷数据库的转头性商榷，共纳入29516例T2D归拢ASCVD的患者，不雅察患者6个月、12个月、18个月是否合手续使用GLP-1RA类药物对心梗及卒中发生的影响。截止闪现，与中断诊治比较，合手续使用GLP-1RA诊治可裁汰T2D归拢ASCVD患者2点MACE风险30.4%，卒中风险33.2%，心梗风险29.0%（图1）[7]。

图1：合手续使用GLP-1RA与ASCVD归拢T2D患者2-P MACE风险着落关联[7]

这项信得过世界商榷的截止并非在预念念之外， GLP-1RA类药物在心血管、代谢、肾脏多方面的多面作用机制使其成为对于这一类患者进行概述惩办的有劲妙技之一。频年来，咱们对于疾病知道渐渐加深，意识到了代谢性疾病、心血管疾病及慢性肾脏病之间部分共通的病理生理经过。临床大夫对心血管疾病的知道也在转变，柔顺点也曾渐渐从单独的心血管疾病，膨大到心血管、代谢疾病及肾脏疾病的相互关联中。

客岁今时，CKM概述征的建议

一年前AHA对心血管-肾脏-代谢概述征（CKM）主见的建议恰是符号了心内科大夫这一不雅念的转变[8]。CKM界说为一种由肥美、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病[包括心力虚浮（HF）、心房涟漪（AF）、冠心病（CHD）、脑卒中庸外周动脉疾病（PAD）]之间病理生理相互作用导致的全身性疾病[8]。由于疾病的复杂及合座性，CKM高风险东谈主群的全程诊疗旅途中，均应进行概述的筛查及全面的评估。

因此，客岁AHA也发表了对于CKM心血管风险评估的PREVENT探讨模子（图2）[9]。除传统的心血管疾病危机成分外，PREVENT模子还纳入了估测的（eGFR）、HbA1c、尿白卵白/肌酐比值（UACR）和健康社会决定成分，包括栽培、收入、社会东谈主口指数（SDI）[9]。这也意味着，心血管疾病的风险成分已不仅包含传统ASCVD成分，还应包括与心血管疾病关联的慢性疾病[如慢性肾脏疾病（CKD）]的评估[9]。

图2. PREVENT探讨模子（基本主张+附加主张）[9]

基于以上不雅念，AHA将CKM分为5期（图3）[8]。1-3期CKM的惩办方向为谨防心血管疾病，包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的惩办；已归拢心肾疾病的4期CKM患者惩办方向为提供心血管疾病的优质诊疗[8]。

图3. CKM的分期[8]

新证出现，心肾共管

在AHA主席建议发布后，GLP-1RA算作CKM概述惩办的优选药物之一也出现了新的商榷笔据。2024年5月，FLOW商榷截止公布，是CKM理念的又一有劲佐证。既往数项GLP-1RA的CVOT商榷中已确认部分GLP-1RA具有CV获益，同期，肾脏结局算作次要止境得到了一致性的获益截止，但并无GLP-1RA单独的肾脏结局商榷。

FLOW商榷是首项GLP-1RA在T2DM归拢CKD东谈主群中的肾脏结局商榷，旨在评估司好意思格鲁肽打针液1.0mg在这类患者中谨防主要肾脏复合止境事件（包括eGFR合手续着落≥50%、eGFR合手续<15ml/min/1.73m2、肇始慢性肾脏替代诊治、肾性逝世或心血管疾病逝世）的灵验性和安全性[10]。

商榷截止闪现，中位随访3.4年，与安危剂比较，司好意思格鲁肽显赫裁汰主要肾脏事件风险达24%（HR 0.76，95%CI：0.66~0.88，P=0.0003）（图4）。在确证性次要止境中，司好意思格鲁肽1.0mg组eGFR斜率显赫更小，与安危剂的年变化率组间各异为1.16ml/min/1.73m2（95% CI：0.86～1.47；P<0.001）；MACE风险显赫裁汰18%（HR：0.82；95% CI：0.68～0.98；P=0.029）；全因逝世风险裁汰20%（HR：0.80；95% CI：0.67～0.95；P=0.01）[10]。

图4：FLOW商榷的主要止境[10]

二次分析助力解读CKM概述获益

FLOW商榷确认GLP-1RA类药物司好意思格鲁肽在CKD归拢T2DM患者东谈主群中保护肾脏、改善心血管结局的作用。最近在AHA及ESC发布的两项FLOW商榷过后分析不错匡助咱们从不同视角进一步领会肾脏与腹黑之间的密切关联。

不同基线CV分层的肾脏获益

本年的AHA会议中，一项FLOW商榷的过后分析为咱们分析了不同CV疾病景色的患者使用司好意思格鲁肽的肾脏获益[11]。

商榷者首先对FLOW商榷纳入的受试者进行了CV疾病的分层，其中，52%的患者基线也曾归拢CVD；对于既往莫得CV事件或远离并CVD的患者，使用2023年AHA CKM科学声明中的PREVENT模子筹算10年CVD、ASCVD及HF风险，将患者分为十年心血管风险≥20%与＜20%组，即CVD高危与非高危组。对这些不同CV分层的患者评估司好意思格鲁肽对肾脏结局及肾功能的影响[11]。

商榷截止闪现，不管患者基线是否归拢心梗、卒中、外周动脉疾病，以及心血管风险如何，与安危剂比较，司好意思格鲁肽1.0mg裁汰主要肾脏复合事件风险的作工具有一致性（图5）[11]。

图5：根据不同CV疾病或CV风险的主要肾脏复合事件风险[11]

在降速肾脏疾病发达方面，既往商榷闪现，降速eGFR着落斜率年推断诊治各异（ETD）＞0.75ml/min/1.73m2可探讨肾脏结局风险的裁汰[12]。司好意思格鲁肽降速eGFR着落斜率的作用在不同亚组也不雅察到了一致获益的截止，且不同亚组均达到了具有临床兴趣的eGFR斜率裁汰（图6）[11]。

图6：根据不同CV疾病或CV风险的eGFR年变化率[11]

肾脏功能对CV结局的影响

为什么咱们如斯柔顺不同CV分层患者诊治后的肾脏获益？一项本年ESC发布的FLOW事前设定的二次分析从另一视角为咱们解读了FLOW商榷的截止，也展现了肾脏功能与心血管结局的关联。

在这项二次分析中，商榷者根据改善寰球肾脏病预后组织（KDIGO）指南对FLOW受试者的肾脏功能进行肾病发达危机分层，其中2412例（68.3%）患者为极高风险，878例（24.9%）为高风险，242例（6.8%）为低/中风险。图7展示了不同肾病发达风险级别受试者至初次MACE发生的时刻，总体而言，具有较高的KDIGO风险级别的患者MACE风险也有更高的趋势[13]。

图7： 不同基线KDIGO危机分层的患者MACE风险

值得一提的是，FLOW商榷的诊治组及安危剂组患者均接收了现存的标准诊治，即在基线均接收最大标签剂量或可耐受的血管病笃素滚动酶扼制剂/血管病笃素II受体拮抗剂（ACEI/ARB），80%以上接收了强化降脂诊治、以及循证因循的抗血小板或抗凝诊治等[10]。中位随访时刻3.4年的时刻中，KDIGO低/中风险的安危剂组患者MACE发生比例为9.2%， KDIGO极高风险的安危剂组患者MACE发生比例则高达15.5%。由此可见，哪怕在现存的标准诊治之下，患者的肾功能对心血管结局仍然具有进军影响[13]。因此，咱们需要愈加柔缓和血管疾病患者肾脏疾病发达的速率。

这项二次分析中，司好意思格鲁肽1.0mg裁汰MACE风险的作用在不同基线CKD景色的患者东谈主群中具有一致性（P交互>0.05，图8）[13]，为在不同严重进程CKD患者中使用司好意思格鲁肽以裁汰MACE风险提供了有劲笔据。

图8: 司好意思格鲁肽组与安危剂组不同KDIGO危机分层的患者MACE风险[13]

小结

心血管疾病的惩办理念已渐渐更新，CVD常与CKD和代谢性疾病共存、相互促进，导致不良预后，而CKM主见的建议强调了多种疾病的共同惩办。GLP-1RA在改善代谢的基础上，兼具心肾获益；FLOW商榷确认GLP-1RA司好意思格鲁肽在T2D归拢CKD患者中可灵验裁汰肾脏事件风险，降速肾功能发达，并改善心血管结局、裁汰全因逝世率，是CKM共病惩办有劲的诊治采选之一。信得过世界商榷数据也闪现，归拢T2D的ASCVD患者合手续使用GLP-1RA可裁汰心梗及卒中风险。

众人简介

霍勇 栽培北京大学第一病院

北京大学第一病院栽培、心内科首席众人

世界华东谈主心血管医师协会会长

亚洲腹黑学会主席

世界华东谈主医师协会副会长

中国胸痛中心认证责任委员会主任委员

中国医师协会胸痛专科委员会主任委员

中国病院协会腹黑康复专委会主任委员

中国医师协会专科医师范例化培训心血管病学专科委员会主任委员

中国医师协会心血管医师分会副会长

中国医药转换促进会心血管药物专委会主任委员

中国心血管健康定约副主席

苏州工业园区心血管健康商榷院院长

国度卫健委心血管介入惩办众人组组长

国度冠心病介入诊治质控中心主任

第十二届、十三届、十四届中国东谈主民政事协商会议寰球委员会委员

先后主合手了国度“十一五”“十二五”“十三五”等多项国度级课题，28项国表里转换药物临床商榷，在JAMA等顶级海外学术期刊发表SCI著作385篇，发表中语著作581篇；主编学术专著86部，牵头制定39项国度疾病诊疗标准和专科指南共鸣；2项海外指南，先后赢得11项发明专利和寰球转换争先奖状（2020）、国度科学本事高出奖二等奖（2019年）、国度科技高出二等奖（2016年）、中原医学科技奖一等奖（2016年）、获中原医学科技奖一等奖（2012）；栽培部高档学校科学商榷优秀后果奖科学本事高出奖一等奖（2016年）、第十三届吴阶平—保罗•杨森医学药学奖（2012年）、吴阶平转换奖（2012年）、中国东谈主民摆脱军总后勤部一等奖（2012年）、获国度科学本事高出奖二等奖（2013年）等多个奖项，2020年享受国务院政府迥殊津贴，获2021年度“何梁何利基金科学与本事高出奖”，2023年获首届北京市先进科技责任者

参考文件：

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